Disfagija ili poremećaj gutanja

(Iz članka “Put od hranjenja sondom do peroralne prehrane”, J. Ivšac, D. Blaži, S. Lulić)

Napredak u medicinskoj dijagnostici omogućava rano prepoznavanje teškoća s hranjenjem djece, što potvrđuje podatak o porastu teškoća s hranjenjem u dječjoj dobi. Područje hranjenja i mogućih teškoća nije izolirano, već ga podupiru i omogućavaju različiti sustavi. Kako bi napredak prema optimalnom načinu hranjenja bio što učinkovitiji, važno je u proces savjetovanja i podupiranja djeteta i obitelji uključiti interdisciplinarni tim stručnjaka (npr. pedijatar, psiholog, gastroenterolog, logoped). 


Kako u samome procesu hranjenja integrativno sudjeluje veći broj različitih sustava koji se mijenjaju tijekom djetetova rasta, te je za uredan razvojni proces gutanja, sisanja i žvakanja nužna anatomska i neurološka zrelost, teškoće su moguće na različitim razinama. Dođe li do ozbiljnih problema na razini hranjenja, roditeljska briga postaje dominantno usmjerena baš na taj aspekt razvoja, posebno na količinu hrane koju dijete uspijeva svladati, jer se smatra da baš o njoj ovise djetetovo zdravlje, razvoj i rast.

Osnovna obilježja procesa gutanja i mogućih teškoća

Prilikom hranjenja dinamički i integrativno djeluje nekoliko sustava: oralno- motorički, gastrointestinalni, neurolo- ški i bihevioralni sustav. Njihova međusobna koordinacija je nužna da bi se ostvarilo učinkovito hranjenje.

Proces gutanja sastoji se od triju različitih razina:

  • oralna faza – bolus se priprema pokretima jezika, usnica i vilice (usitnjavanje), te se hrana ili tekućina pomiče prema farinksu,

  • faringealna faza – pokretanje refleksa gutanja, pomicanje hrane niz grlo, epiglotis zatvara dišni put kako bi se onemogućilo da hrana ili tekućina uđe u dišni put (tzv. aspiracija), odnosno sprječavanje gušenja,

  • ezofagealna faza – opuštanje i stezanje otvora na vrhu i dnu ezofagusa i pomicanje hrane iz ezofagusa u želudac.

Dakle, dišni sustav i sustav za hranjenje dijele isti prolaz u gornjem dijelu farinksa. Teškoće i problemi s gutanjem mogu se javiti na sve tri navedene razine.
Postoje velike razlike u orofaringealnoj anatomiji djeteta i odrasle osobe koje su odgovorne za djetetove funkcionalne sposobnosti sve do njegovog trećeg ili četvrtog mjeseca života.

Kako je oralna šupljina manjih dimenzija, sam se jezik doima prevelik, a zapravo svojim obujmom ispunjava malu oralnu šupljinu i istodobno dodiruje dno i nepce te lateralno desni. Jezik se pokreće u ograničenom rasponu, uglavnom u smjerovima lijevo ili desno, baš zbog manjih dimenzija oralne šupljine. Jastučići za sisanje, smješteni u obrazima, daju stabilnost oralnome sustavu i ranim obrascima sisanja. Osim manjeg opsega usne šupljine i postojanja jastučića za sisanje, postoje i druge anatomske razlike: vilica novorođenčeta je malena i lagano uvučena, preferira se disanje na nos (protok zraka je brži nego kroz usta koja su ispunjena jezikom), epiglotis i meko nepce se dodiruju te djeluju kao zaštitni mehanizam, larinks je polo- žen više u vratu no što je to slučaj kod odraslih, a to smanjuje potrebu za slo- ženim zatvaranjem larinksa tijekom gutanja, hioidnu (jezičnu) kost čini hrskavica, a ne kost, a Eustahijeva tuba je položena vodoravno. Strukturalne promjene u anatomiji počinju između četvrtog i šestog mjeseca života te se nastavljaju kroz prvu godinu i omogućuju zrelije obrasce sisanja, gutanja, grizenja i žvakanja. Kod djece s neurološkim oštećenjima može doći do teškoća u razvoju oromotornih vještina, jer ne dolazi do nužne koordinacije između struktura koje sudjeluju u činu gutanja.


Uredni razvoj procesa gutanja u djece moguće je razdijeliti u tri razdoblja:

  • razdoblje od rođenja do 4. mjeseca života – refleksna oralna aktivnost, javlja se obrazac sisanja, larinks je postavljen visoko u vratu – u razini četvrtog vratnog kralješka, dišni put se zatvara tijekom gutanja,

  • razdoblje od 4. do 8. mjeseca – dijete je neurološki zrelo za peroralnu prehranu, smanjuje se oralna refleksna aktivnost, izdužuju se faringealne strukture, hranjenje žličicom počinje u dobi od 4.-6. mjeseca, žvakanje nešto kasnije (od 7.-8. mjeseca), pijenje iz šalice moguće je od 8. mjeseca, počinju djetetovi prvi pokušaji da se samo nahrani,

  • razdoblje od 8. mjeseca do 2 godine – razvija se žvakanje, pri čemu je kritič no razdoblje između 8. i 10. mjeseca, dolazi do lateralizacije jezika, dijete pije iz šalice, larinks se spušta na razinu šestog vratnog kralješka, dok se sigurno gutanje veže za dob od 4 godine naviše.

Pojedini autori navode podatke da 25% cjelokupne dječje populacije ima neke teškoće s hranjenjem, dok se čak kod 80% djece s posebnim potrebama javljaju komplikacije s hranjenjem.

Najčešći uzroci i stanja za koja se vežu problemi s hranjenjem i gutanjem su: poremećaji na razini živčanoga sustava (cerebralna paraliza, meningitis, encefalopatija), poremećaji gastrointestinalnog sustava, prijevremeno rođenje/niska porođajna težina, srčane mane, rascjep nepca te različita stanja i bolesti koja negativno utječu na dišne putove. U poremećajima dišnog sustava i srčanim bolestima nedostaje energija potrebna za akt sisanja i gutanja, dok će neurološki problemi rezultirati slabijom koordinacijom i sporošću pokreta koji su nužni da bi hrana stigla do jednjaka.

Postoje neki osnovni znakovi i simptomi koji se uočavaju tijekom hranjenja, a upućuju na probleme s hranjenjem i gutanjem: (i)stezanje tijela, iritabilnost ili smanjena budnost, nemogućnost primanja hrane različitog sastava, produljeno trajanje samoga hranjenja (npr; u prosjeku više od 30 minuta).


American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) izdvaja i jasne znakove problema s hranjenjem/gutanjem: pretjerana salivacija ili istjecanje hrane ili tekućine iz usta, neobična kvaliteta glasa (grgljav, promukao), zakašljavanje ili zagrcavanje (gagging) tijekom uzimanja obroka, kronična upala pluća ili učestale druge dišne infekcije, teškoće u koordinaciji disanja s hranjenjem ili pijenjem, učestalo izbacivanje hrane, prekomjerno dobivanje na težini ili gubitak težine. Kao rezultat svega ovoga, kod djece se javlja neishranjenost ili dehidracija, povećani rizik od aspiracije, učestale infekcije gornjih dišnih putova koje mogu postati kronič ne, neugoda ili izolacija u socijalnim situacijama što uključuju uzimanje obroka.